DNR

최근 한 대학병원의 식물인간이 된 환자의 보호자들이 평소 환자의 뜻에 따라 '존엄사(소극적 안락사)'를 인정해달라는 가처분 신청에 이어 헌법 소원까지 했다고 합니다. 살수 있는 권리가 있듯, 죽을 권리를 인정해달라고 하는 문제는 쉽게 결정할 수 있는 부분은 분명 아닐 것입니다.

위의 환자 상태를 통상적으로 이야기하는 말기환자 상태로 봐야하는가에 대해서는 환자에 대한 자세한 정보가 뭐라고 이야기하기 어렵습니다. 식물인간이라고만 언론에서 나왔는데요, 식물인간에 대해서는 이전 포스트를 참고해주십시요. 의학적으로 식물인간 상태라면, 식물인간 상태를 말기환자로 봐야하는지에 대한 논란도 있을 수 있을 것이라고 봅니다.

우리나라의 경우, 의사협회에서 공포한, 의사의 윤리강령의 16조에 말기환자에 대한 의료 개입에 대해 언급하고 있습니다. (제정 2001. 04. 19. 개정 2006. 04. 22.) 이는 의료법이 아닌, 윤리 강령입니다.

제16조(말기환자에 대한 의료의 개입과 중단)

①  의사는 죽음을 앞둔 환자의 신체적, 정신적 고통을 줄이는데 최선의 노력을 다하여야 한다.

②  의사는 죽음을 앞둔 환자가 자신의 죽음을 긍정적으로 받아들여 품위 있는 죽음을 맞이할 수 있도록 노력하여야한다.

③  의사는 감내할 수 없고 치료와 조절이 불가능한 고통을 겪는 환자에게 죽음을 초래할 물질을 투여하는 등의 인위적, 적극적인 방법으로 자연적인 사망 시기보다 앞서 환자가 사망에 이르게 하는 행위를 하여서는 아니 된다.

④  의사는 환자가 자신의 생명을 끊는 데 필요한 수단이나 그에 관한 정보를 의사가 제공함으로써 환자의 자살을 도와주는 행위를 하여서는 아니 된다.

적극적으로 자신의 생명을 '존엄하게 죽기 위해' 의학적 도움을 받는 것은 국내에서는 금지되어 있습니다. 10년전 보라매 병원 사건의 판결에서 뇌수술을 받고 의식불명인 상태였던 환자의 인공호흡기를 뗀 행위에 대해 당시 부인에게는 살인죄, 의료진에는 살인방조죄를 각각 적용했습니다.

하지만, 환자의 상태가 명백하게 말기상태로 더 이상의 의료행위가 의미없을 경우에는 소극적으로 안락사를 인정하기도 합니다. 안락사라는 단어를 붙이는 것에 대해 해당 병원과 의사, 가족 모두 거부 반응을 보이겠지만 넓은 의미에서 보면, 아주 소극적인 안락사라고 할 수 있습니다. 이에 대해서는 의사 윤리강령에도 나와있고, 실제 법원에서도 간경화 말기환자의 호흡기 제거를 한 의사 2명에 대해 혐의 없음이란 판결을 내린바 있습니다.

제18조(의학적으로 의미없는 의료행위의 중단 등)

의사는 의료행위가 의학적으로 무익, 무용하다고 판단된 회생가능성이 없는 환자에 대하여 환자 또는 그 보호자가 적극적이고 확실한 의사표시에 의하여 환자의 생명 유지치료 등 의료행위의 중단 또는 퇴원을 요구하는 경우에 의사는 의학적, 사회통념적으로 수용될 수 있다고 판단되면 그들에게 충분한 설명을 하고 법령이 정하는 절차와 방법에 따라 그 의료행위를 보류, 철회, 중단할 수 있다.

소극적, 적극적 안락사 논란과는 별개로, 말기환자는 심폐 소생을 거부할 수 있습니다. 무의미한 생명 연장을 거부할 수 있는 권리라고 할 수 있는 것인데요, 보통 DNR 이라고 하며, 환자와 보호자가 동의할 경우 의사는 DNR 처방을 내리고, 차트등에 환자가 심폐정지상태에서 소생하지 않도록 DNR 을 붙여놓습니다.

그러나 때로는 DNR에 동의한 가족들이 철회를 요구하기도 합니다. 암과 같은 질병이 아니고, 갑자기 찾아온 질병일 경우 그러한 요구가 더 많습니다. 그러나 심폐소생을 하더라도 일순간 심장을 다시 뛰게 할 수는 있으나, 그러한 행위가 환자의 질병의 진행을 막을 수 없고 오히려 괴롭히는 행동이 될 수도 있습니다.

BMJ에 'DNR or PEACE'란 제목으로 기고한 John Crampton이라는 영국의 의사는, 이러한 가족들의 요구가 DNR(Do Not Resuscitation)이라는 용어에서 부터 생길 수도 있다고 주장했습니다. 소생이라는 단어가 성공시 생명을 다시 살린다는 의미가 있기 때문에 보호자들이 심폐소생거부에 대해 철회를 요구하기도 한다는 것이죠. 때문에 환자가 편안히 가도록 DNR 대신 PEACE란 단어를 차트에 꼽아 놓는 것은 어떨까하고 이야기하고 있습니다.

죽음을 대처하는 방법, 의사에 대한 요구는 사람마다 다릅니다. DNR과 같은 요구를 하는 환자도 있지만, 죽음을 준비할 시간이 부족했던 경우에는 의학적으로 소생 가능성이 없음에도 불구하고 소생을 요구하는 경우도 있습니다. 'theatrical cardiac massage' 라고 할 수 있는데, 소생 가능성이 없는 심폐소생술로, 쇼피알(Show와 CPR의 합성으로 만들어진 은어)이라고 하기도 합니다.

마지막까지 모든 의학적 장비와 처치를 동원해 생명 연장을 시키는 것과 의료 장비등의 도움을 거부하고 자연사하는 것의 간극은 매우 커보입니다. 현실적으로는 의학적 도움을 거부한 자연사는 자연사가 아닌 자살이라고 이야기하는 사람도 있습니다. 때문에, 대중적인 공감대와, 법적, 윤리, 종교적인 검토가 필요한 문제로 생각됩니다.

청년의사 창간 16주년 특별기획 환자 알 권리와 소비자 선택권 확대 ③

일시 : 2008년 7월 14일

장소 : 세브란스병원 본관 20층 회의실

고윤석 서울아산병원 호흡기내과 교수 김철중 조선일보 의학전문기자

박재현 경희대 의학교육학과 교수 이경환 법무법인 화우 변호사

이왕준 청년의사 발행인(사회자) 허대석 서울의대 종양내과 교수

황선옥 소비자시민모임 상임이사 겸 서울소시모 대표

김철중 조선일보 의학전문기자

이경환 법무법인 화우 변호사

허대석 서울의대 종양내과 교수

‘연명치료 거부할 환자의 권리’ 보장하...

이왕준_두 번째 좌담회에 참석해 주신 분들께 감사드린다. 두 번째 및 세 번째 좌담회의 주제는 ‘환자의 치료선택권’으로, 이번에는 연명치료 중단, 주의설명의 의무, 충분한 설명에 근거한 동의 등 구체적인 치료 관련 선택에 관한 부분을 주로 다루고, 다음에는 건강보험 등 제도적인 부분을 다룰 예정이다. 오늘의 주제와 관련하여 각자 중요하게 생각하고 있는 점들을 먼저 한마디씩 들은 다음 본격적인 토론에 들어가자.

허대석_ 진료 현장에서 제일 큰 환경의 변화는 불확실성의 증가다. 최근 세브란스병원에서 일어난 사건(보호자가 연명치료 중단 허용을 법원에 요청한 사건)에서, 쟁점은 환자의 회생 가능성 여부였는데, 법원은 8%의 회생 가능성이 있으므로 허용할 수 없다는 결정을 했다. 이게 어떻게 도출된 확률인지 도저히 알 수가 없다. 의료 환경이 급격하게 변하여 불확실성이 증가했는데, 소비자-공급자-정부(제도)의 권리와 의무는 새로운 질서가 전혀 마련되지 않았다. 결국 당사자들끼리 책임을 떠넘길 수밖에 없다. 제도적으로는 10년 전과 하나도 달라진 것이 없다. 걱정스럽다.

고윤석_ 환자의 선택권은 결국 환자와 의사의 관계 문제다. 아무리 환자가 많은 정보를 가진다 해도 최종적인 판단은 전문가인 의사가 해야 할 때가 많다. 효용도 보고 진료비용도 생각하지 않을 수 없다. 이 때 가장 중요한 것이 의사-환자 신뢰 관계다. 더 사회주의적인 의료체제를 갖춘 나라에서도 의사들이 우리보다 더 많은 결정권을 갖고 있다. 우리 정부는 너무 많은 제약을 의사에게 가하고 있다.

자의 결정에 대해서도 마찬가지다. 연명치료 중단을 요구하는 환자 가족의 경우, 그 결정은 단순하게 내려지지 않는다. 삶의 질, 경제적 문제, 가족 간 갈등 등 모든 것이 내포된 것이다. 그런데 우리나라는 장기이식의 경우가 아니면 뇌사를 인정하지 않는다. 시급히 개선해야 한다.

또한, 선택은 당연히 지불이 따라야 한다. 소비자가 더 많이 지불해야만 공급자 측에서 맞춰줄 수 있다. 지불에 대한 논의 없이 단순히 환자의 권리만 이야기해서는 해결이 안 된다.

이경환_ 청년의사가 의사들의 신문임에도 의사 중심이 아니라 환자 중심에서 바라보고 문제를 제기한 것은 민감한 결단인 동시에 바람직한 접근이다. 윤리적, 인권적, 복지적 측면이 혼재되어 있는 어려운 문제이다. 환자 본인이 대화할 수 없는 상황일 때, 치료 선택의 결정을 대신해 줄 사람이 누구인가 하는 문제도 중요하다. 임의비급여 문제도 중요하다. 확률이 낮더라도 다른 길이 없고 환자가 원할 때에는 새로운 시도를 해 볼 수 있는데, 이를 지나치게 규제하는 것은 정당하지 않다.

박재현_ 알 권리와 선택권 확대 원칙에는 동의하지만, 문화적 차이를 고려하여 속도를 조절해야 한다. 한때 우리 노인들은 자신이 무슨 병인지도 모르고 수술방에 들어가는 일도 있었다. 의료현장에서 환자 자신의 결정권이 제대로 보장되지 않는 상태에서 연명치료 중단이 법적으로 허용될 경우 원하지 않는 사람이 압력을 받는 상황에 처할 수 있다. 호스피스 등의 경험도 충분하지 않다. 외국에 비해 마약성 진통제 사용 등 통증 조절에 대한 관심이 정부나 의사 모두 부족하다. OECD 국가 평균과 비교해도 마약성 진통제 사용량이 매우 적다.

김철중_ 연명치료 중단과 관련하여, 개인적으로 그 동안 의료계와 시민사회의 역할이 뒤바뀌지 않았나 하는 생각이 든다. 서구 사회는 자기결정권 확대가 시민사회에서 먼저 주장되고 의료계는 보수적 관점에서 생명 존중의 보루 역할을 하면서 합의점을 찾아온 반면, 우리나라는 거꾸로 의료계가 확대하자고 하고 시민사회는 관심이 적거나 반대하는 경우가 많다. 한정된 자원을 사회가 어떻게 활용할 것인가 하는 공리주의 입장에서 시민사회가 좀 더 관심을 갖고 적극적으로 나서야 한다. 의료계가 이를 너무 지나치게 주장할 경우 자칫 한국 의료계가 과도하게 실용적인 사고를 갖고 있는 것으로 오해될 수 있다.

한, 언론이나 시민사회가 목소리를 높이기 위해서는, 자기 결정권을 어디까지 허용할지에 대해 전문가 집단이 과학적 근거를 바탕으로 명시적 범위를 만들어 제시해야 한다. 물론 최종적으로는 국회가 법을 만들어야 한다.

황선옥_ 소비자 단체가 적극적으로 활동하고 있지는 못하지만, 연명치료 중단 운동이 필요하다고 생각한다. 보라매 사건 때 의사가 형을 받은 것을 계기로 의료계에서 먼저 추진됐던 것 같은데, 그때도 병원 내 결정기구를 만들어 병원이 책임을 지고 개별 의사는 안정적으로 의료행위를 할 수 있는 방향으로 가야 하지 않는가에 대한 논의가 있었다. 소비자나 환자 입장에서도 연명치료 선택은 필요하다. 대리인 문제 법적으로 정해야 할 필요가 있다.

이왕준_환자의 치료 선택권에 대한 기본 개념부터 논의하고 주의설명 의무 등에 대해 논의한 후, 그 다음에 연명치료 중단 논의로 확대하는 것이 좋겠다.

고윤석_ 병원이 동일한 진료비를 받을 수밖에 없는 상황에서 정보공개만 시작되면 곤란하다. 좋은 역량을 보여주면 좋은 조건에서 계약할 수 있다는 전제가 있어야 병원이 선투자할 수 있다. 그렇지 않은 상황에서 병원 정보가 공개되면 자칫 큰 병원으로 치우칠 위험성이 있다.

또한 선택의 범위에 대해 논의해봐야 한다. 환자에게 어떤 선택을 줄 것인가는 사실 의사가 판단하는 부분이 많이 있다. 문화적 배경, 제도적 뒷받침 등 총체적인 것을 들여다보고 환자 질병의 전 과정 중 어떤 부분에서 선택의 과정을 논의할 것인가는 전적으로 의사한테 달려 있다. 개별적으로 명시하기 어렵다.

가장 시급한 것은 뇌사다. 제도적으로 쉽게 풀어줄 수 있는 일임에도 불구하고 그것을 해결해 주지 않아 의료 현장에서 많은 고충을 받고 있다. 연명치료 중단 논의는 그 다음이다.

김철중_ 뇌사는 100% 소생 불가능이다. 그 경우는 의사가 가족과 합의 하에 치료 중단할 수 있는 것으로 알고 있는데.

고윤석_ 합의가 되면 문제가 없지만 많은 경우 합의가 안 된다. 뇌사가 사망이라는 것이 받아들여져야 그 다음 단계로 환자 가족과 장기 공여에 대해 이야기할 수 있는데, 받아들이지 않으면 아무것도 진행되지 않는다. 결국 환자의 심장이 멎을 때까지 기다려야 한다. 뿐만 아니라 뇌사 상태인데도 모든 치료를 제공해달라고 요구하는 가족도 있는데, 이때 의사가 무의미한 치료라고 할 경우 갈등이 생긴다.

김철중_ 그것 또한 환자의 선택권이라고 할 수 있는 것 아닌가. 받아들이는 입장에서 사망이 아니라고 판단한다면 그 사람들의 선택도 존중해야 하지 않나.

고윤석_ 사망이라는 정의를 국가에서 명확히 해주면 불필요한 논의나 선택 과정이 필요 없다. 의료자원은 한정돼 있다.

박재현_ 사회적 합의를 이끌어내는 것이 쉽지 않을 듯하다.

고윤석_ 의학은 과학이다. 세계적으로 선진국이 뇌사를 사망으로 인정하고 있다면 우리도 받아들여야 하는 게 맞지 않나. 식물인간과 뇌사는 다르다. 뇌사는 과거라면 당장 심장사로 이어지는 상태인데, 의료가 부적절하게 그 상태를 연장하고 유지할 수 있는 능력이 생기면서 발생한 문제다.

허대석_ 우리 병원에서는 어렵게 입원해서 다인실에 들어가면 비용 부담이 적어 1년이 넘도록 퇴원을 안 한다. 그 사람이 1년을 누워 있음으로 해서 들어올 환자들 50명이 못 들어오는 것이다. 영국 병원은 응급환자를 받기 위해 공실률을 항상 10~15% 내외로 유지하고 있다. 의사가 결정해 퇴원을 지시하기 때문이다. 우리는 유통 질서가 엉망이고 낭비요인이 너무 많다. 논리의 비약일지 모르지만, 의료를 통해서 사회가 추구하고자 하는 공동의 가치가 형성돼 있기는 한 것인지 모르겠다. 전부 자기 이외에는 눈에 보이지 않는다. 그것은 자기결정권을 어디까지 인정할 것인가 와는 별개의 문제다. 공동의 가치를 추구하는 것을 전제로 하고 논의해야 한다.

과거에는 의사가 가부장적으로 결정을 하고 환자가 동의하면 됐는데, 지금은 옵션의 시대다. 신약을 사용할 때 장단점, 사용하지 않았을 때의 장단점 등의 정보를 주고 리스크를 나눠가져야 한다. 충분한 설명을 해주고 책임을 나눠 가져야지, 의사가 일방적으로 하면 감당이 안 된다. 현장이 변하고 있다.

이경환_ 뇌사자 사망 인정에 대해 말하자면, 그 결정은 국민 인식에 달려 있다. 의사는 과학에 충실할지 몰라도, 일반인들은 따뜻한 피가 흐르고 있으면 살아 있다고 본다. 윤리는 문화이고 법은 최소한의 도덕이기 때문에, 법이 윤리를 따라가는 것이다.

고윤석_ 뇌사자가 72시간 안에 죽는다는 것은 과거 아무 것도 안했을 때다. 지금은 한 달 이상도 살릴 수 있다. 영국은 공리주의의 발상지로 그런 문화적 토양이 있지만, 우리나라는 다르다. 이해는 하지만 내 가족은 안 된다는 게 보통이다.

김철중_ 뇌사가 한 달 이상 연명 가능하다고 하는데, 환자 본인의 의사와 관계없이 그런 일이 벌어지는 것도 논의 대상이다. 내가 뇌사 상태가 될 경우 그렇게 하지 말라는 결정권을 법적으로 행사할 수 있다면 그런 논의가 필요 없다. 자기결정권을 법적으로 어떻게 인정하느냐가 논의돼야 한다.

박재현_ 알 권리와 소비자 선택권을 큰 틀에서 다시 검토해봐야 할 것 같다. 우리나라는 아직 의료윤리 경험이 짧지만, 미국에서는 자율성 존중 원칙에 대해 비판적 목소리도 꽤 나오고 있다. 자율성 존중보다 사람 존중이 중요하다는 것이다. 비판적으로 보는 사람들은 의사들이 자율권 존중이라는 명제 뒤로 한발 물러서서 전문가로서의 책임을 다하지 않고 있다고 비판한다. 큰 틀에서 본다면, 미국을 비롯한 서구 사회의 경험을 찬찬히 살펴보면서 가면 불필요한 시행착오를 막을 수 있을 것이다.

허대석_ 인터넷으로 인해 정보가 홍수 상태다. 포털에 가서 암이라고 치면 수 만개의 정보가 뜨는데, 제 기준으로 보면 그중 99.9%는 환자들이 안 보는 게 나은 것들이다. 정보가 있다고 능사가 아니다. 정보라는 물은 도처에 있다. 그 물을 잘 정수해서 집집마다 수도꼭지 틀면 최소한 믿고 마실 수 있게 하는 것이 제도가 해야 할 일이다. 환자가 시중에 있는 오염된 물 마시는 것을 방치하는 게 환자에게 자율권 주는 것은 아니다. 또한, 국가가 싼 가격에 식수를 공급해주는데 어떤 사람은 에비앙이나 심해수를 먹겠다고 한다. 그것은 옵션이다. 수돗물을 먹든 생수를 사먹든 알아서 결정해야 하지만, 생수 먹으려면 본인부담으로 해야 한다. 자율성 인정해줘야 하지만, 어느 부분은 공공의 틀을 갖고 가야 하는 게 의료다.

김철중_ 동의한다. 우리 사회가 여전히 간과하는 것이 다양성이다. 자신이 원해도 고급의료를 선택할 수 없다는 것도 큰 차원에서 보면 상당수 계층의 건강권과 선택권을 침해하는 것이라고 본다.

고윤석_ 전제조건은 기본적 건강권을 보장할 수 있는 공공의료의 보장이다. 심지어 국립병원이나 대학병원들도 밥 팔고 장례식장 운영하고 비싼 건강검진 해서 적자 메워가는 현실에서, 고급의료만 확대해 나가려 하면 다수 환자들이 피해를 볼 수 있다. 국립의료원에조차 국가에서 제대로 투자하지 않으면서 다중화된 의료 시스템을 가져갔을 때 당장 피해는 서민들이 본다. 어떤 측면에선 우리 환자들이 어느 나라 환자도 누리지 못하는 선택권을 갖고 있다. 누구든 언제든 자신이 원하는 대학병원에 갈 수 있지 않나. 중층화돼야 한다는 데는 동의하지만, 병원의 수익구조가 건강해지지 않으면 결국에는 의료가 자꾸 기형화되어 국민이 손해를 보게 되므로, 시점을 고민해야 한다.

이왕준_양면성이 있다. 정보가 부족해 선택권이 없다는 말도 맞고, 환자가 의료기관을 마음대로 선택할 수 있도록 과도하게 개방된 구조라는 말도 맞다. 결국 의료기관 선택권은 정보 제공과 별도로 해결해야 할 문제다. 치료방법도 마찬가지다.

김철중_ 의료기관 선택 등의 문제는 지난 좌담회에서 논의됐다고 하고, 연명치료나 첨단치료에 대한 선택에 더 집중해서 토론해 보자. 연명치료와 관련해서 법으로 자기 결정 범위를 정하여 인정해주는 나라가 있나?

이경환_ 거의 없다. 어쩌면 더 쉬울 수 있는 안락사에 대한 기준도 네덜란드와 미국 오리건 주밖에 없다. DNR(심폐소생술을 하지 말라)도 미국은 되지만 우리는 문제가 생길까봐 인정하지 않고 있다.

박재현_ 법으로 정해 놓는 것보다 기존 틀 안에서 의료윤리위원회 등을 활성화시키고, 그래도 안 되면 가처분 신청해서 판결을 받는 식으로 하면 어느 정도 해결되지 않을까 생각한다.

허대석_ 용어 자체를 바꿔야 한다. ‘연명치료 중단’을 말할 것이 아니라 ‘연명치료를 거부할 (환자의) 권리’를 주장해야 한다. 그게 본질이다. 제도가 갖춰져 있지 않으니 의료진은 기계적으로 방어진료를 하고, (원하지 않는) 환자는 불필요하게 고통 받는 기간이 연장되고 있다.

박재현_ 집보다 병원에서 돌아가시는 분들이 더 많아진 지 오래다. 예를 들어 89세 된 분이 응급실에 실려온다. 돌아가시려고 온 것이다. 그렇다면 심폐소생술 당연히 안 하는 게 맞다. 하지만 보호자가 애매한 태도를 보일 경우 분쟁의 소지 막으려면 의사들은 일단 하고 본다. 제도적 보완 장치가 있어야 한다. 의사와 환자의 신뢰가 전제되지 않고는 선택권 제시하는 게 소용없다. 연명치료 중단을 의료계가 앞장서서 주장하는 게 신뢰 관계 구축하는 데 좋지 않은 영향을 미칠 우려도 있다.

김철중_ 방어적 진료문화가 오히려 환자의 선택권을 뺏는 부분이 있는 것 같은데, 환자가 회생불가능이라고 판단됐을 때 현실적인 해결책은 무엇이라고 생각하시는지요?
허대석_ 간단하다. 자기는 거부한다고 표현한 사람에 대해 의사가 심폐소생술을 안 했을 때 제재하지 못하도록 하는 것, 그것만 있으면 된다. 그게 선진국의 기본 입법 취지다. 환자의 기본적 선택권으로 무의미한 치료를 거부할 권리를 주는 것이다. 끝까지 무의미한 연명치료를 하겠다고 하면 물론 해주고, 대신 비용을 부담하도록 하는 것이다.

본인이 미리 의사를 표현하지 못한 경우는 좀 복잡하다. 누가 환자의 생명에 대한 가치관을 대변할 수 있는가의 문제이기 때문이다.

고윤석_ 의료기관의 문화에 따라서 전문가들이 앞서갈 수밖에 없다. 서울아산병원은 1992년에 DNR을 처음 실시했는데, 작년에 조사해보니 종양환자의 95%가 DNR로 자연스러운 죽음을 맞이하고 있다. 현행법으로는 걸릴 수도 있는데, 병원윤리위에서 시행하고 있다. 중환자실 입실할 때 동의서를 받는다. 중환자실에 들어오면 현행법상 의사가 치료를 중단할 수 없다고 설명하고 들어오고 싶은지 묻는다. 이런 문화가 센터별로 확산되면 국가에서 제도적 안전장치를 마련하는 것이 앞당겨질 것이다. 사실 중환자실 치료를 받을 것인지 안 받을 것인지 논의하는 것은 굉장히 힘들다. 의료의 불확실성 때문이다.

허대석_ 불확실성에 대한 해결을 선진국에서는 두 가지 명제로 풀어나가는데, 첫째는 생명에 대한 가치관의 문제이며, 둘째는 리스크를 의료진과 사회가 나눠가져야 한다는 것이다. 의료현장에서 ‘100%’를 요구하면 할 수 있는 의료행위가 하나도 없다. 불확실성은 점점 증가하는데 의료행위에 따르는 결과에 대한 위험을 사회가 분담하지 않으면 불필요한 비용은 비용대로 발생하고 환자는 환자대로 고생한다.

박재현_ 사람들은 무슨 내용인지도 모르는 상태에서 법부터 만들어 놓고 해도 된다, 안 해도 된다 하는 것은 곤란하다. 개별 의료기관 차원에서 DNR 받고 의료윤리위 승인 받고 하는 경험 쌓아나가서 어느 순간 법적인 안전장치가 만들어지는 순서로 가야 한다. 하지만 과연 우리나라의 많은 의료기관이 서울아산병원 같은 윤리적 정책이나 문화를 가지고 있나 하는 질문을 던져봐야 한다. 보라매병원 사건 이후 의료윤리위원회 등을 활성화해야 한다는 이야기가 많이 나왔는데, 얼마나 활용되고 있는지 의문이다.

이경환_ DNR에 부분적으로 동의한다. 국민의식을 조사해 보면, 본인은 70% 이상이 DNR 용의가 있다고 하는데, 부모, 자식, 배우자 등에 대해서는 50% 이상이 못하겠다고 나온다. DNR 작성할 때도 의사 앞에서 작성하는 것은 법원에서 인정하지만 입원하기 전에 작성해 온 것을 과연 우리가 믿어주려고 하겠는가. 제도화 문제는 큰 의료기관에서 지침화해 나가다 보면 그 병원에서 이뤄지는 부분이 상당히 인정될 것이다.

고윤석_ 대한의학회에서 연명치료 지침 만들 때 첫 번째가 정의(定議)에 대한 것이었는데, 기본적으로 회복 불가능한 환자를 대상으로 하는 것이다. ‘이 환자는 안 된다(못 살린다)’는 것을 학문적이나 경험적으로 알 수 있는 경우는 많다. 그런 경우에 어떤 범위까지 치료를 제공하는 게 환자에 도움이 되느냐 하는 것은 전적으로 전문가의 견해다. 그렇게 보면 우리 의료인들이 개별적으로 의료인의 프로페셔널리즘에 대해 교육을 더 받아야 한다. 지금 여러 의과대학에서 강조하고 있어 더 좋아질 것으로 보고 있다. 이런 문제를 논의할 수 있는 분위기를 만들어 확산해 나가는 것이 굉장히 중요하다.

연명치료의 지속을 환자 가족이 거절할 때에 의사는 윤리적인 부담이 없다. 하지만 실제로 회생 가능성이 있는 경우에도 가족들이 중단하라는 요구를 할 때가 있다. 대부분이 경제적인 이유 때문인데, 그런 문제에 대해 국가에서 중재하는 것이 아무 것도 없는 것도 문제다. 실제로 그런 경우를 만나면 환자를 다른 병원으로 보내는 것으로 해결하는데, 사실 가족들이 다른 병원으로 데리고 갔는지 집으로 갔는지는 알 수 없다.

황선옥_ 그런 측면에서도 법제화가 필요할 것 같다. 생존 가능성이 있다면 보호자가 마음대로 결정할 수 없어야 하는 게 옳다. 반면 무의미한 연명치료는 하지 않을 수 있도록 법이 만들어져야 소비자의 선택권이 확립되는 것이다.

허대석_ 컴퓨터 OS로 비유하면, 의료법은 좋게 말하면 윈도우95, 나쁘게 말하면 도스 수준이다. 도처에서 삐걱거리는 소리가 난다. 특히 죽음에 관해서는 복잡한 법을 만들라는 것이 아니다. 선진국에서도 최소한만 규정하고 있다. 기본 OS는 있어야 하는 거다. 나라마다 문화가 다른 점은 의료윤리위 등에서 하더라도 OS 버전은 국가가 업그레이드를 해줘야 한다. 의료법에는 이에 관한 규정이 아예 없다. 끝까지 최선을 다하라는 식이다.

김철중_ 지금까지 레토릭이 ‘연명치료의 중단’으로 논의되니까 궁극적으로 병원 중심의 시각으로 비춰지는 한계가 있었다고 본다. 앞으로는 ‘연명치료 거절에 대한 환자의 권리’ 측면에서 논의해야 한다고 생각한다.

고윤석_ OS가 법이라면, 어플리케이션 시스템은 병원윤리위원회다. 개별 사안들마다 여러 측면을 고려하여 결정할 수 있는 곳은 결국 병원윤리위원회다. 보라매사건 판결문 자세히 읽어 보면 사실은 몇몇 사람이 자의적으로 결정한 것이 문제가 됐다. 전문가 집단이 잘 판단해서 결정했으면 달라졌을 것이다. 국가가 해야 할 두 가지 시급한 것은 뇌사의 사망 인정과 DNR의 법적 인정이다.

박재현_ OS는 도스처럼 돼 있고, 활용 체제는 굉장히 앞서 있는 것처럼 말하는 것도 어폐가 있지 않나. 활용 체제가 제대로 돼 있지 않다.

허대석_ OS 자체가 제대로 안 돼 있으니 어플리케이션도 안 되는 것이다. 최소한의 틀은 마련해 줘야 한다. 문제가 있을 때 의료윤리위와 상의하라는 것이라도 명시해 줘야 한다.

박재현_ 있는 시스템도 제대로 돌려보지 못했지 않나. 단적인 예가 의료윤리위원회다. 과거 서울대병원에 입원해 있던 어느 환자의 가족들이 의료윤리위에 인공호흡기 떼어달라는 신청을 했는데, 윤리위에서 거부한 적이 있다. 가족들은 누구에게 들었는지 중소병원 가면 떼어준다는 말을 듣고 2차 의료기관으로 갔다. 2차 의료기관의 의료윤리위에서 알아보니 결국은 경제적인 문제였다. 작은 집이 있어서 의료급여가 안 되는 상황에서 사회복지사의 도움을 받아 의료급여 1종으로 만들어줬고, 인공호흡기 집으로 가져가서 몇 달 치료한 후에 환자는 소생을 했다. 이런 경우가 많지 않다. 법으로 해결하면 더 편하고 수월하고 효과적일 수 있는데 귀찮고 번거롭지만 굳이 의료윤리를 왜 이야기하는지, 그 의미를 살펴봐야 한다.

이경환_ 의료법은 행정법이다. 의료법으로 해결하려고 생각하면 안 된다. 의료법은 행정적 문제를 처리하는 것으로 이해해야 한다. 병원윤리위 거쳤는데 사법적으로 검찰, 법원이 문제 삼는 것 본 적도 없고 아마 앞으로도 문제 삼지 않을 것이다. 하지만 실제 윤리위가 활용되는 곳이 별로 없다. 많은 일반인 중산층과 이야기해 보니 연명치료 중단해야 한다는 사람이 훨씬 많더라. 불필요한 비용이 너무 많이 들어가기 때문에, 연명치료 중단을 일정 부분 허용해야 한다는 의식을 갖고 있더라. 의협이나 병협 차원에서 윤리지침 만들어 각 병원에 확산시키면 저항을 거치면서라도 관행화, 지침화 될 것이라고 본다. 또 손가락질 받을까봐 못하는데, 한번 시도했으면 한다.

고윤석_ 대한의학회에서 포괄적으로 하고 있는데, 그게 더 활발하게 논의됐으면 한다. 사회적으로 굉장히 중요한 이슈인데도 불구하고, 언론에서 헤드라인 뽑을 때는 ‘의사들이 안락사를 허용하려 한다’는 식으로 붙인다. 우리는 이것은 안락사의 문제가 아니라고 정의를 한 후 내용을 정리했다. 솔직히 지금 만들어도 그것보다 잘 만들기 어려울 것이다.

박재현_ 전문가 집단이 주도해 좋은 안을 만들어 냈으면 그 다음엔 시민사회가 받아서 같이 하는 모양이 돼야 한다.

이왕준_의료계에서 먼저 논의가 진행되고 내용이 정리되면, 그 다음에는 시민사회 내지는 소비자의 이름으로 그 주장이 메아리쳐서 와야 한다.

황선옥_ 의료계가 연명치료 중단을 주장하는 것에 대해, 소비자들은 병원이 병실 회전 높여더 많은 환자 봐서 돈을 더 벌기 위한 것으로 생각하기도 한다. 반대로 병원들이 수입을 늘리기 위해 지나친 연명치료를 한다고 생각하는 사람도 있다. 하지만 소비자의 인식도 점차 높아지고 있어 화합이 되리라고 생각한다. 본인이 연명치료 거절을 선언하는 운동을 펼치고 법적으로 제도화해서 정말 제대로 치료받을 환자가 치료받을 수 있게 하는 데는 의사에 대한 신뢰가 중요하다.

김철중_ 보험에서 인정하지 않는 치료를 임의비급여로 처리하는 것도 일절 안 되게 되어 있는데, 이것도 어떻게 보면 환자의 선택권을 가로막는 것이다. 그 선택권의 행사는 건강권의 행사이기도 한데, 최신 항암제 등 임의비급여 문제는 현실적으로 어떻게 해결해야 한다고 생각하는지?

허대석_ 보험에서 급여가 안 되는 것은 의료행위가 아니라고 판정하는 시각 때문인데, 그것은 월권을 한 것이다. 보험이라는 것은 단지 경제성 논리에 의해 급여해 줄 수 있는 재원이 있는가 없는가에 의해서 판단하는 것인데, 보험 재정에서 보편적으로 도와줄 수 없다고 하여 의료행위가 아닌 건 아니지 않느냐. 건강보험 전체를 놓고 보면 필수의료를 커버하는 데 있어서 재원이 부족한 것은 아니다. 문제가 되는 것은 옵션이다. 표준보다 효과가 조금 좋은 약의 가격을 높게 요구하는 게 다국적 기업인데, 그것에 대해 국가가 어떻게 대응할 것인가에 대한 기본 철학이 있어야 한다. 그게 없어서 혼란스러운 것이다. 의료행위가 모두 필수라고 하면 답이 나올 수 없다. 지금 들어오는 최신 항암제의 상당수는 일반 재화로 말하자면 소위 명품이다. 수백에서 수천만원 하는 핸드백을, 일부에서는 단지 의료라는 이름으로 급여를 요구한다. 정부가 그걸 들어주기는 어렵겠지만, 본인 부담으로 쓰겠다는 것까지 막는 것은 불합리하다.

고윤석_ 약제 외의 시술에 있어서도 효과가 있는 경우 국가에서 해줄 수 있는 범위 내에서 보험 급여하고, 그 다음 비급여 범위 한정은 치료 효과가 입증된 것에 한해 치료진과 개인의 개별적 계약 관계를 인정해 줘야 한다. 열심히 설명하고 동의서 사인 다 받고 치료해 줬더니 환자가 나가서 뒤통수를 치면, 신뢰관계는 당연히 깨진다. 그 환자와 의사와 신뢰관계가 문제가 아니라 다음 환자와의 신뢰관계까지 깨진다. 굉장히 나쁜 영향이다.

김철중_ 그렇게 되면 궁극적으로는 환자들의 선택이 제한되어 피해를 보게 될 것이다.

이경환_ 대부분은 인정되지 않는다. 다만, 전문가가 충분히 설명하고 환자가 납득하고 다른 의료행위가 부재한 상황에서 최신 첨단 의료행위를 하는 것에 대해서 대법원이 심평원의 환수가 잘못됐다고 판결한 사례가 있기는 하다.

이왕준_기존의 법적, 사회보험적 논리를 새로운 논리로 바꾸려고 하면 단지 판례 하나 둘 바꿔서 될 것이 아니라 레토릭을 바꿔야 한다. 임의비급여 문제가 의사와 환자 관계를 훼손하고 환자에게 실질적인 손해를 준다는 점에 대해서는 어느 정도 공론화되어 있지만, 큰 틀의 논의 구조에서는 빠져 있다.

황선옥_ 그런 내용들에 대한 조정이 건정심에 올라오는데, 그럴 때 제가 물어보는 것은 이것이 지금 현재 많이 사용되느냐, 임상 결과가 있느냐, 가격대비 효과가 있느냐 등이다. 지금 현재는 어느 정도 완벽하게 하고 있다고 생각이 든다.

김철중_ 건정심에서 논의되는 것은 급여를 해줄 것이냐, 말 것이냐 하는 것이고, 궁극적인 선택의 문제는 내가 어떤 치료를 원하는데 보험규정에 따라 치료를 못 받을 때, 내 돈 내고 내가 이런 치료를 받자고 하는데 왜 안해 주느냐가 문제다.

황선옥_ 그건 의사가 제시하는 의료기술이나 신약이 그만큼 완벽하지 않기 때문이 아닌가. 근거가 부족하기 때문에 보험을 해주지 않는 것이다.

이왕준_보험에서 안 해준다고 자유계약에 의한 것조차 위법이라는 것이 문제다. 건정심에서 정한 의료행위 말고는 어떤 의료행위도 돈 받고 하면 안 되는 것이 문제다. 지금 대한민국에서는 임의비급여 자체가 불법인 것이다.

허대석_ 오늘 미국 암학회에서 A라는 약이 효과가 있다고 크게 발표됐다고 치자. 그게 우리나라 식약청을 거쳐 급여가 되려면 2년 정도는 걸린다. 그 전에는 다 불법이라는 거다.

황선옥_ 비급여로 인정하지 않을 때에는 타당한 이유가 있을 것이다.

허대석_ 문제는 의사들을 부도덕하게 몰고 가서 자꾸 악순환 시킨다는 것이다.

김철중_ 나는 제일 좋은 약을 쓰고 싶은데 병원에서 안 해준다고, 나의 건강권을 국가가 침해하고 있다고 시민사회에서 먼저 주장해야 한다.

황선옥_ 제일 좋은 약이라는 것은 의사들의 주장이고, 환자들은 의사들도 신뢰하지만 약을 평가한 정부의 제도도 신뢰하고 있는 것이다.

허대석_ 영국에서도 똑같은 문제가 있는데, 영국은 항상 환자와 정부가 싸우는 갈등 구조다. 그런데 우리는 환자와 의사가 싸우게끔 계속 유도하고 있다. 그게 굉장히 잘못된 것이다. 의사와 환자 사이의 기본은 신뢰다. 자기를 못 믿는 환자를 보고 있다는 것이 의사로서 참 한심한 일이다.

황선옥_ 조금 낮은 단계의 약, 저렴하면서 임상자료가 많은 약을 쓸 수 있음에도 불구하고 의학적 연구, 이익의 문제 등으로 인해 고가약을 사용하는 것을 방지하기 위한 제도이기도 하다.

이왕준_방지는 해도 되는데 금지하면 안 된다. 정권 바뀐다고 해결되는 문제 아니고 사회가 그것을 수용하고 이끌 수 있는 힘이 있어야 한다. 예를 들어 당연지정제 폐지 논의는 ‘의료민영화 반대’ 한마디에 묻혔다. ‘식코’ 하나 뜨면 오피니언 리더, 진보, 보수 모두가 한 번에 넘어간다. 전혀 논리적이지 않다. 논리적 훈련이 안 돼 있고 논리적 준비가 안 돼 있는 것이다.

허대석_ 우리 사회는 의료를 통해 공동으로 추구할 가치가 형성돼 있지 않고 각각의 이해당사자들이 자기 이야기만 한다. 선진국은 공동의 가치에 대해 먼저 논의한다. 그리고 그것을 구현하기 위해 직종별로 의사는 이것을 양보하고 약사는 이것을 양보하고 소비자는 이것을 양보하라고 한다. 우리는 그게 안 돼 있다. 뭐든지 갈등구조로 몰아가고 특히 현장에 있는 의사와 환자 당사자의 싸움으로 몰아가는 지극히 원시적인 제도 틀이다. 이걸 개선해야 한다.

이왕준_대리인 문제를 좀 더 논의해 보자. 자기 선택권에 관련돼 실제로 환자 당사자가 선택을 행할 수 없을 때 어떤 대리인 구조로 가는 것이 법적으로 바람직한가?

이경환_ 누구의 의사를 기준으로 할 것인가가 문제다. 이것은 그 나라 문화에 따라 다른데, 상속 순위별로 나가는 것이 일반적이다. DNR 같은 것을 전문 의료진 앞에서 표현하듯이 내가 만약 의식이 없게 되면 누구 의사를 따르는 게 좋겠다는 의사도 아울러 표현해 두는 게 좋다.

고윤석_ 병원윤리위 위원장을 맡고 있는데 항상 대리인이 문제다. 대리인은 그 사람의 가치관을 가장 잘 알고 있는 사람, 그게 부부면 부부, 가족이라면 환자를 모시고 살았던 가족이 가장 적합하다고 생각한다. 그런데 우리는 유언을 하는 문화가 아니다. 가까운 사람에게 간접적으로 흘리는 문화다. 자식은 부모에게 그런 것을 물어보면 불경하다고 생각한다. 그런 상황에서는 결국 환자의 평소 가치관을 가장 잘 알고 있는 사람을 대리인으로 법원이 인정해 줘야 한다. 하지만 최근의 세브란스병원 사건의 경우 환자의 의사를 확인할 수 없기 때문에 인정할 수 없다고 판결문에 나왔다. 평소 유언을 쓰지 않으면 안 된다. 물론 유언이라는 것은 바뀔 수 있다. 평소에는 인공호흡기 안 한다고 했는데 막상 물으면 달라지기도 한다. 상황이 벌어졌을 때 환자에게 다시 확인하라는 것이 현실이다. 하지만 미처 확인하기 전에 벌어졌다면, 환자의 가치관을 가장 잘 알고 있는 가족의 이야기는 받아줘야 할 것 같다.

박재현_ 한 가지 더 고려해야 할 것은, 이제 더 이상 보호자라고 해서 반드시 환자의 최선의 이익을 추구하는 것은 아니라는 점이다. 단순히 배우자나 부모 자식이라고 해서 결정하도록 하는 것은 곤란할 것 같다. 법적으로 본인의 가치관을 잘 알고 있는 사람을 지정하는 것은 좋다고 생각한다. 서구에서는 이미 그렇게 하고 있다. 법적으로 보완할 필요가 있다.

고윤석_ 의료현장에서는 사실 가족들이 환자의 자기 결정권을 방해하는 경우도 있다. 특히 암 진단의 경우 절대 환자에게 말하지 말라고 하는 경우가 있다. 그럴 때 환자에게 설명하고 수술해야 하는데 환자에게 절대 말하지 말라고 한다. 그게 유서 쓰지 않는 문화와 마찬가지로 하나의 문화다. 가족이 반대하는데 환자에게 이야기하면 보통 병동이 뒤집어진다. 환자에게 이야기하고 자기결정을 하게끔 바꿔 나가야 한다.

이경환_ 그 부분이 변하려면 20년은 걸릴 것 같다.

이왕준_해방둥이 세대가 65세가 되는 시기가 중요하다고 본다. 해방둥이부터 베이비 붐 세대가 경제 발전의 주력 세대고 자식에게 의지하지 않는 최초의 세대다. 연금 등 자기 자금으로 선택하는 것과 자식들에게 부양 받아서 사는 것은 다르다. 결국은 돈인데, 5~10년만 지나면 패러다임이 바뀔 것으로 본다. 바뀌는 패러다임 구조에서 의료인이나 시민사회가 그에 어울리는 제도적 문화적 구조를 유도하고 지원해야 한다.

고윤석_ 어쨌거나, 환자의 선택권이 확대되는 과정은 좋다. 그러려면 두 가지 기본적 전제가 필요한데, 첫째는 공공의료가 좀 더 강화되어야 하는 것이고, 둘째는 환자들이 선택권 확충에 드는 비용을 부담하겠다는 마음이 따라와야 하는 것이다.

박재현_ 이런 논의가 꾸준히 일어나지 않으면 사회적 합의나 공유가치를 찾아가기 힘들다. 연명치료도 논의를 시작한 지 8년인데 아직도 미흡하다. 의사단체에서 툭툭 던지면 잠깐 나왔다가 까맣게 잊어버리는 식이다. 지속적 논의가 돼서 사회적 합의와 공유가치를 찾아가는 작업이 계속돼야 한다. 임의비급여 문제만 해도, 의사 환자 사이의 개별적 계약 관계를 인정해야 하는 것은 분명한데, 그것이 환자에게 도움 된다는 과학적 근거가 있는 시술이나 약품인지를 전문가 집단에서 선정하고 규제할 수 있는 자율 규제가 전제돼야 한다.

이왕준_결국은 의료계 공급자 사이드의 표준화를 이뤄내 질 관리를 해야 한다. 개인적인 의료인들의 질 관리는 의사면허 갱신제도와 관련돼 있고, 숙련도 차이를 없애고 표준화하는 것은 가이드라인 등의 자체 생산과 관련돼 있다. 사실 쉽지 않은 문제다. 한 의료기관 안에서도 표준화는 어려운 부분이 있기에, 의료계 내부에서 전투적인 노력이 있지 않으면 안 된다. 숙련도 차이를 줄여가는 것은 불신 문제를 해결하는 데도 매우 중요하다.

이경환_ 헌재 판결에 의하면 의사면허는 의료술기뿐만 아니라 인체 전반에 대한 이해와 사람에 대한 외경심에서 싹트는 윤리적 요소까지를 검증하여 자격을 부여한 것이다. 윤리의식이 전제돼야 한다. 자율성 존중도 중요한 부분이지만 사람 존중이 우선 아니냐는 말이 앞에 나왔고, 전문가로서의 재량권은 적극적으로 확인되고 보호돼야 하는 것 아니냐는 취지의 말도 있었다. 양식 있는 전문가로서의 의사의 윤리의식 속에서 재량권이 확보될 수 있고, 그 행위가 법적, 사회적으로 용인될 수 있다. 사람이 존중돼야 하고 의료인의 재랑권이 보호될 수 있는 것이 더욱 더 선진화된 한국사회에서 필요한 자율권 존중 문제가 아닐까 생각한다.

황선옥_윤리의식과 신뢰성이 강화된 의사 전문가들의 정확한 정보 제공이 기반돼야 한다. 진정한 의미의 환자 알 권리 및 소비자 선택권 확대를 위한 조치들이 법제화되고 사회적으로 수용될 수 있도록 시민단체에서도 함께 노력하겠다.

이왕준_긴 시간 동안 토론해 주신 모든 분들께 감사드린다.

<저작권자(c) 청년의사 무단전재-재배포금지.> <자매지 실버케어뉴스(silvercarenews.com)>