존엄사 제도화, 사전 의사 결정서 반드시 필요

칼럼과 수다 2008/12/09 09:29 Posted by docdocdoc

최근 서울지법이 존엄사를 허용하는 첫 판결을 내림에 따라 우리나라에서도 이에 대한 사회적 논란이 벌어지고 있습니다. 의료계를 비롯하여 존엄사의 의미를 아는 사람들은 대체로 이제야 존엄사가 법적으로 인정된 것이 오히려 늦었다는 반응을 보이고 있습니다. 그러나 여전히 존엄사의 정확한 의미에 대한 몰이해에서 기인하는 불필요한 논란이 벌어지기도 하는 것 같습니다.

‘잘 죽는 것’은 예로부터 동양에서 오복(五福)의 하나로 꼽혀 온 일이죠. 물론 그것이 ‘복’이라는 말로 표현됐던 것은 죽는 방법을 인간이 선택할 수는 없었기 때문입니다. 하지만 의학의 발달로 현대인은 자신의 죽음과 관련하여 어느 정도는 ‘선택’을 할 수 있게된 상황입니다.

존엄사란 ‘인간으로서 지녀야 할 최소한의 품위를 지키면서 죽는 것’을 말합니다. 더 자세히 말하면, ‘소생 불가능한 말기 환자에게 심폐소생술이나 무의미한 생명 연장 치료를 하지 않고 통증 관리 등 최소한의 치료만 제공하여 환자가 자연스럽게 죽을 수 있도록 하는 것’입니다.

존엄사를 넓은 의미의 소극적 안락사에 포함되는 것으로 보는 견해가 많지만, ‘소생 불가능’하고 ‘사망이 임박한’ 경우에만 극히 제한적으로 적용되기 때문에, 고통이나 절망 때문에 생을 포기하는 일반적인 소극적 안락사와는 확실히 구별됩니다. 또한 어떤 경우에든 환자 본인이 원하지 않으면 시행되지 않는다는 점에서 선의의 피해자가 나올 가능성이 매우 희박하다 할 수 있습니다.

물론 전혀 우려가 없는 것은 아닙니다. 가족들이 경제적 동기 등으로 인해 환자 본인의 뜻에 반하는 결정을 내릴 가능성도 있고, 환자 본인도 경제적 부담 등을 이유로 내키지 않는 선택을 할 가능성이 있습니다. 윤리학에서 이야기하는 ‘미끄러운 경사면’ 현상이 나타나지 말라는 법도 없다.

‘미끄러운 경사길 논변’이란, 만일 우리가 일단 첫발걸음을 떼고 나면 그 방향을 바꾸거나 멈출수 없는 경사길을 미끄러져 내려가게 되는데 그것이 우리 모두에게 끔찍한 해가 될 것이기 때문에 첫 발걸음을 떼는 데에 신중해야 한다고 주장하는 보수적인 입장에서의 대표적 논변입니다.

하지만 여러 설문조사에서 드러나듯이 우리 국민들 대다수는 생의 마지막 순간에 억지로 얼마간의 생명을 연장하고 싶지는 않다고 생각하고 있습니다. 경제적 동기보다는 ‘품위 있는 죽음’에 대한 소망 때문이라고 분석할 수 있는 것이죠. 물론 생명 연장 치료를 두고 ‘무의미하다’고 하는 것은 제 삼자의 시각일 뿐, 환자 본인은 끝까지 삶을 포기하지 않을 수도 있습니다. 때문에 존엄사가 공인돼도 당연히 그런 결정은 존중돼야 합니다.

결국 가장 중요한 것은 환자 본인의 뜻이라고 할 수 있습니다. 때문에 필요한 것이 소위 ‘사전 의사 결정서(advance directive)’입니다.

이는 사망이 임박했을 때, 수많은 인위적 장치들에 의지하여 며칠을 더 살 것인지, ‘조용히’ 며칠 먼저 갈 것인지를 스스로 미리 결정해 놓는 문서입니다. 최근의 사건이 법원에까지 간 것도 환자 본인의 뜻을 확인할 방법이 가족들의 증언 외에는 없었기 때문이란 것을 생각하면, 이런 사전 의사 결정서의 중요성을 알 수 있습니다.

존엄사는 여러 선진국들이 이미 인정하고 있는 죽음의 한 양태입니다. 인간으로서의 품위를 지킬 수 있다는 점 외에도 가족들의 심리적 부담을 덜어주는 장점과 가계 및 사회 전체의 의료비를 절감할 수 있는 장점도 있기 때문입니다.

이제 우리도 존엄사를 인정할 때가 된것 같습니다. 혹시라도 생길지 모르는 부작용을 막기 위해서는 사전 의사 결정서를 작성하는 문화가 널리 퍼져야 하고, 그를 위해 정교하게 만들어진 사전 의사 결정서 표준 양식이 보급돼야 합니다.

말기 환자 본인이나 가족들과 이런 대화를 편안하게 나눌 수 있도록 일선 의료인들에 대한 교육도 행해져야 합니다. 아울러 통증 관리에 인색한 편인 우리의 의료 문화도 바뀌어야 하고, 말기 환자의 증상 완화를 어렵게 만드는 몇 가지 불합리한 제도도 더불어 바뀌어야 하겠죠.

http://healthlog.kr/739

존엄사에 대한 독자 설문조사 결과

건강 뉴스 2009/01/06 10:50 Posted by healthlog

존엄사에 대해서는 상당히 신중한 판단을 필요하며 많은 논의가 계속되야하리라 생각됩니다. 일각에서는 생명을 경시하는 풍토가 시작될 수 있다고 이야기하고 있으며, 반대측에서는 무의미한 생명 연장으로 인간적으로 죽을 수 있는 권리가 침해된다고 이야기합니다.

최근 판례가 한 차례 있었지만, 아직 법률적으로, 제도적으로 확정되었다고 보기는 어렵습니다. 지난번 포스트를 통해 두차례 독자분들의 존엄사에 대한 의견을 모았었는데요, 해당 글은 다음과 같습니다.

관련글 :

2008/12/09 - [칼럼과 수다] - 존엄사 제도화, 사전 의사 결정서 반드시 필요

2008/12/09 - [사람과 사람] - 뉴질랜드, 존엄사에 대한 각계의 반응은?

2008/12/17 - [건강 뉴스] - 세브란스 병원이 존엄사 인정을 불복한 까닭은?

당시 설문조사한 결과를 조금 늦었지만 보고드리겠습니다. 당연히 단순한 설문 조사이고 통계적으로 의미를 찾는 것은 무의미합니다. 헬스로그 독자분들의 의견을 듣는 것에 불과하니까요.

참여해주신 분은 총 288명이였고, 이중 205명은 존엄사를 인정해야한다고 투표하셨습니다.(71.2%) 신중하게 접근해야한다는 입장으로 존엄사는 아직은 시기 상조라고 말씀하신 분이 61명 (21.2%) 였습니다. 아애 존엄사를 인정해서는 안된다고 말씀하신 분이 22명으로 (7.6%) 가장 낮은 비율을 보였습니다.

헬스로그를 찾아주신 분 중 투표한 분들만 두고 보면 존엄사를 인정해야한다는 분위기가 상당수인 것 같습니다. 전체적인 국민적 여론을 대표한다고 말할 수는 없어서 확대해석은 해선 안되겠습니다만, 이런 분위기가 사회 전반에서 시작되고 있음을 느끼고 있습니다.

앞서 존엄사에 전재되야하는 것들을 '존엄사 제도화, 사전 의사 결정서 반드시 필요' 포스트에서 밝혔듯, 제도가 생겼을 때 있을 수 있는 부작용을 줄이기 위한 노력, 예를 들면 사전 의사결정서와 같은 장치에 대해서도 생각을 해야할 것 같습니다.

http://healthlog.kr/779

'존엄사' 연세의료원이 대법원까지 간 까닭은

칼럼과 수다 2009/02/26 09:32 Posted by docdocdoc

연세의료원이 지난 24일 존엄사(무의미한 연명치료 중단)를 인정한 고등법원의 판결에도 불복하고 결국 대법원에 상고키로 결정했습니다.

연세의료원은 오늘(25일) 상고장을 대법원에 제출하고 향후 20일 내에 상고 이유서를 낼 계획입니다.

의료원이 이처럼 대법원 상고를 결정한 배경에는 고등법원의 2심 판결이 보편적이고 객관적인 요건을 제시했지만 요건들 간의 연관 관계가 모호한 부분이 있어 보다 명확한 기준을 세우기 위한 취지인 것으로 알려졌습니다.

그렇다면 연세의료원의 상고 이유 핵심은 무엇일까?

의료원측 변호인인 박형욱 변호사는 “고등법원의 판결은 무의미한 연명치료에 대한 요건을 제시한 의미 있는 판결”이라며 “그러나 요건 간의 관계가 모호한 부분이 있고 이 요건들을 보다 구체화하기 위해 대법원 상고를 택했다”고 언급했습니다.

서울고등법원은 지난 10일 판결에서 무의미한 연명치료 중단의 4가지 요건으로 ▲회생가능성 없는 비가역적인 사망과정에 진입 ▲환자의 진지하고 합리적인 치료 중단의사 ▲중단을 구하는 치료행위의 내용 ▲의사에 의한 치료 중단의 시행 등을 제시한 바 있습니다.

이와 관련해 연세의료원이 주장하고 있는 상고 이유의 쟁점은 크게 두 가지입니다.

우선 환자가 비가역적(非可逆的)인 사망과정에 진입했다고 판단될 경우에도 환자의 의사 확인이 필요한 부분을 지적하고 있습니다. 박 변호사는 “환자가 비가역적 사망과정에 진입했을 때에도 무의미한 연명치료를 중단하기 위해 당사자의 의사가 필요한지 의문”이라며 “이 경우 당사자의 의사를 확인할 수 없다면 무의미한 연명치료를 지속하게 되는 것인데, 이는 어떤 의미에선 과잉진료 일 수 있다”고 설명했습니다.

즉 회생 불가능한 비가역적인 사망과정에 이른 것으로 판단됐는데 김모 씨처럼 당사자의 치료 중단 의사를 명확히 확인하기 힘든 경우 보호자와 병원이 치료 중단 결정을 내릴 수 있게 해달라는 것이 상고의 이유입니다.

두 번째는 호흡, 심장기능, 혈압 등 신체 기능에 문제가 없어 여명이 상당한 것으로 예상되는데 단지 인공호흡기를 떼면 사망하는 경우를 비가역적 사망과정에 진입했다고 판단해야 하는 지 여부입니다.

박 변호사는 “김모 씨처럼 인공호흡기에 생명을 기대고는 있지만 대부분 신체 기능에 문제가 없어 상당한 여명이 예상되는 경우에도 인공호흡기를 떼면 비가역적 사망에 이른 것으로 봐야 하는지 고등법원에선 언급되지 않았다”며 “이 부분도 대법원에서 명확히 가려줘야 할 필요가 있다”고 강조했습니다.

그러나 원고인 환자 김모(76) 씨측은 2심 판결만으로도 존엄사의 기준이 마련된 충분한 판결이라며 피고측의 상고는 불필요한 시간 낭비라고 주장하고 있습니다.

원고측 변호인인 백경희 변호사는 “존엄사를 인정한 1·2심 판결과 고 김수환 추기경의 무의미한 연명치료 반대의사, 존엄사 입법화 진행 등으로 존엄사에 대한 사회적 포용성이 충분히 커졌다고 본다”며 “연세의료원이 비약상고를 발표할 때부터 대법원 행이 예측됐었지만 환자를 위한다면 상고하지 말았어야 했다”고 말했습니다.

백 변호사는 “연세의료원의 항소 목적처럼 존엄사 요건이 구체화 됐기 때문에 상고는 시간 낭비”라며 “혹시 대법원서 판결이 뒤집히더라도 이번 소송은 1·2심만으로도 충분한 의미가 있다”고 덧붙였습니다.

뉴질랜드, 존엄사에 대한 각계의 반응은?

사람과 사람 2008/12/09 10:02 Posted by docdocdoc

지난달 28일 ‘한국의료윤리교육학회 2008년도 추계학술대회’에 참석한 뉴질랜드 검찰총장실 우나 자고스 비서실장은 ‘생의 말, 사전의사결정서’를 주제로 연린 학술대회에서 뉴질랜드의 사례를 소개했습니다.

현재 뉴질랜드는 ‘사전의사결정서’를 도입했지만, 이를 법으로 명시하진 않고 있는데요, 우나 자고스 비서실장의 인터뷰를 통해 뉴질랜드의 존엄사와 사전의사결정서에 대한 경험을 들어보도록 하겠습니다.▲ 뉴질랜드의 ‘사전의사결정서’ 논의는 어느 단계에 있습니까?뉴질랜드의 사전의사결정서는 보통법 하에서 인정 하고 있습니다. 즉 사전의사결정권을 구체적으로 허용하는 실정법은 없지만 사람들은 그들이 받을 치료에 대한 선택권을 가지고 있다는 것을 의미하는 것이죠. 그럼에도 불구하고 존엄사를 입법화해 사전의사결정을 보다 구체화하려는 시도는 실패했습니다. 지난 2003년 ‘존업사법안’이 60대58로 기각되었었죠.

▲ 보건의료단체들의 사전의사결정에 대한 태도는 어떻습니까?

뉴질랜드 의료위원회의 경우 지난 1995년 사전의사결정을 지지하는 정책을 채택했습니다. 정신보건위원회는 보건에 대해 결정할 환자의 권리를 보장함으로써 구체적인 치료의 거절에 초점을 맞췄고요. 뉴질랜드 간호위원회 또한 사전의사결정을 자율적인 인간의 의사영역으로 여겨 지지하고 있는 상황입니다.

▲ 뉴질랜드 의사협회의 입장이 궁금하네요?

뉴질랜드 의사협회는 사전의사결정이 가져올 개방성, 장래의 계획 등에 대해 긍정적 측면과 부정적 측면을 인식하고 있습니다. 사전의사결정이 예견 가능하지 않은 모든 상황 및 선택권을 포함하고 있는 것은 아니라고 생각하고 있는 것 같습니다.

그런 맥락에서 의사가 사전의사결정을 반드시 따라야 할 의무를 부과하지 않고 있는 실정입니다. 즉 의사들이 양심적 거부 내지 비윤리적이라고 판단할 경우 그러한 조치에 따를 의무는 없는 것이죠. 대신 이런 경우 사전의사 결정서을 따르지 못하는 이유를 설명해야 합니다.

▲ 그렇다면 뉴질랜드에서는 어떤 경우 사전의사결정서가 효력을 발휘할 수 있습니까?

문서로 돼 있어야 하며 발생할 상황에 대해 명확히 규정돼 있어야 합니다. 의사능력이 있을 때 의료상황 및 위험에 대해 충분한 이해를 하고 있다는 증거가 있어야 함은 물론입니다. 또 사기 또는 강박이 없어야 하고 최근에 의료조언가 내지 전문가와 연계해서 만들어져야 합니다. 뉴질랜드에서는 매년 사전의사결정서를 리뷰할 수 있습니다

▲ 환자의 선택을 위한 의료진의 설명의 의무는 잘 지켜지고 있는가요?

기본적으로 환자의 의사결정 선택권에 초점을 맞추고 있고 선택권에 대해 충분한 정보를 제공하고 있으며, 상황이 바뀐다면 언제든지 환자가 사전의사결정서를 취소할 수 있습니다.

▲ 한국에서 관련 논의가 활발히 진행 중인데 바람직한 접근 방법에 대해 조언을 준다면?

논의 자체가 흥미롭긴 하지만 기본적으로 환자에게 해로운 부분이 있을 수 있기 때문에 너무 서두르는 것은 바람직하지 않다고 생각합니다. 충분한 논의를 거친 후 체계를 만들어 부작용을 최소화할 수 있도록, 조심스럽게 접근하는 것이 좋을 것 같습니다

세브란스 병원이 존엄사 인정을 불복한 까닭은?

건강 뉴스 2008/12/17 14:25 Posted by docdocdoc

세브란스병원이 법원의 첫 존엄사를 인정한 1심 판결에 대해 고등법원의 항소(2심) 없이 곧바로 대법원의 판단을 받는 ‘비약상고’를 결정했습니다.

비약상고란 제1심의 판결에 대하여 제2심(항소심)을 거치지 않고, 곧바로 대법원(상고심)에 상고하는 일, 또는 그 제도를 말하는데요, 이는 신속성과 소송경제성을 고려한 결정으로 보입니다. 비약 상고에 대한 자세한 내용은 세계일보에서 다뤘습니다. ('비약상고 기사' 클릭)

연세의료원 박창일 의료원장은 17일 오전 11시 병원 종합관 6층 교수회의실서 기자간담회를 열고 지난 16일 항소여부를 놓고 병원윤리위원회에서 논의한 최종 결정 내용을 이같이 발표했습니다.

“생명에 관한 문제는 최대한 신중해야 하고 자칫 초래될 수 있는 생명경시 풍조를 방지하기 위해 관련 입법 전까지는 연명치료 중단의 기준에 관해 대법원의 최종적 판단이 필요하다는 법적 제한 등을 고려해 상소키로 했다. 그러나 환자 보호자의 고통을 최소화해야 한다는 현실적 고려와 어떠한 경우에도 인간의 존엄성은 최대한 지켜져야 한다는 대명제에 따라 항소 없이 바로 대법원의 판단을 받는 비약상고를 결정했다”

박창일 의료원장은 이어 “원고측이 우리가 결정한 배경에 대해 이해하고 동의할 것으로 예상한다. 바로 원고측과 논의할 예정”이라며 “원고측이 비약상고에 동의하지 않으면 고등법원에 항소할 예정”이라고 덧붙였습니다.

비약상고는 원고측의 동의가 필요한 상소여서 원고측이 세브란스병원의 입장을 수용할지 여부에 관심이 모아지고 있는데요, 현재까지 원고측 변호인인 신현호 변호사에 따르면 이번 존엄사 판결은 비약상고로 갈 공산이 커보입니다.

신현호 변호사는 청년의사와 전화통화에서 “원고측은 선택의 여지가 없다. 세브란스병원이 비약상고, 항소 등 어떤 선택을 하든 따를 예정”이라고 언급했습니다. 그러나 비약상고를 두고 세브란스병원과 원고측과의 간극이 좁혀지지 않을 경우 고등법원에서 2심 판결을 받아야 하는 변수도 배제할 수 없습니다.

한편 박창일 의료원장은 존엄사 논란 중심에 서 있는 환자가 식물인간 상태며, 앞으로 3~4개월 정도 연명할 것이라고 환자의 상태를 전했했는데요, 박 의료원장은 “환자의 상태가 뇌사인지 아닌지는 존엄사 판단의 중요한 기준이다. 현재 환자는 식물인간상태”라며 “식물인간과 뇌사는 엄청난 차이가 있다. 식물인간은 통증을 주면 반응이 일어나고 눈을 뜨고 감기도 한다”고 말했습니다.

박 의료원장은 “환자는 호흡이 매우 미약해서 호흡기를 부착해야 호흡유지가 가능하다”며 “남은 생명기간은 확증하기 어려운 상황이지만 3~4개월 연명할 것으로 보인다”고 덧붙였습니다.

이번 존엄사 판결과 관련 있는 과거 보라매병원 사건에 대해서는 “법원이 같은 사안에 대해 다른 기준으로 판단하고 있다”며 “법률적인 기준을 마련하고 그 전에 대법원의 판단이 있어야 할 것”이라고 강조했습니다.

환자는 식물인간 상태로 뇌사상태와는 다르기 때문에 이번 판결이 큰 의미를 가진다고 할 수 있습니다. 식물인간과 뇌사의 차이점은 헬스로그에서 다룬 적이 있는데요, 식물인간은 외부에서 생명에 필요한 영양 공급이 있다면 생명을 유지할 수 있는 상태라고 할 수 있습니다.

이 상태에서 연명을 중단하게 되면 환자는 생명을 잃게되는 것인데요, 그렇다면 이 결정을 누가 할 수 있을까요? 병원과 보호자가 결정할 수 있는 일일까요? 존엄하게 죽을 수 있는 권리에 대해 반대하는 사람은 별로 없습니다. 그러나 환자의 사전 동의가 없는 상황에서 어떻게 결정해야할지에 대해 논의는 아직 시작단계라고 보입니다.

존엄사 문제는 상당히 복잡한 윤리적 문제들이 엃혀있습니다. 여러분의 생각은 어떠신가요?